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Coseguro – ¿Qué es y cómo funciona?

Co-insurance- What is it, and how does it work?

A veces, los términos de los seguros pueden parecer un lenguaje totalmente diferente. Con palabras como copago, coseguro, deducible y otras más, puedes parecer que estás confundido. Por eso, primero vamos a desglosar el coseguro.

¿Qué es el coseguro?

El coseguro es el porcentaje de los costes de los servicios sanitarios cubiertos que debes pagar de tu bolsillo después de haber alcanzado la franquicia anual. Es una forma de compartir los gastos o de dividir el precio de un servicio o medicamento entre la compañía de seguros y el asegurado.

Normalmente, los planes piden al asegurado que comparta un porcentaje fijo hasta un límite específico, tras lo cual la compañía cubre el 100% hasta el máximo de la póliza elegido para los gastos subvencionables. Por ejemplo, el plan que tú contratas dice que cubrirá el 80% de las primeras facturas de 5.000 dólares, tras lo cual pagará el 100% hasta el máximo de la póliza elegida. Esto significa que, una vez pagada la franquicia, la aseguradora pagará el 80% de los gastos subvencionables hasta los primeros 5.000 dólares en facturas, y tú pagarás el 20%. Una vez que las facturas alcanzan los 5.000 dólares, la compañía de seguros cubre el 100% de los gastos subvencionables hasta el máximo de la póliza elegida.

Dependiendo del plan, el coseguro puede aplicarse a las visitas al médico, la atención de urgencia, los procedimientos, las hospitalizaciones, los medicamentos, etc. Algunos planes renuncian al coseguro para las prestaciones si se utiliza una red PPO.

El coseguro no comienza hasta que se alcanza el deducible anual. Esto significa que pagarás tus gastos médicos hasta que alcances tu deducible, y entonces pagarás tu parte del coseguro, que es sólo un porcentaje de los gastos. Después, la compañía de seguros cubrirá el resto de los gastos elegibles hasta el máximo de la póliza.

¿En qué se diferencia el coseguro del copago?

Cada vez que acudas a un médico, es posible que pagues una cantidad determinada que se denomina copago. El copago es una tarifa fija que el médico o el especialista te cobra por utilizar sus servicios. El importe puede estar determinado por el plan de seguro que elijas. Por ejemplo, es posible que tengas que pagar un copago de 30 dólares cuando visites a un médico o rellenes una receta en la farmacia.

En cambio, el coseguro es un porcentaje fijo que pagarás por el coste total de una factura médica una vez que hayas pagado la franquicia del año. Tu seguro médico también paga un porcentaje, normalmente superior al que tú pagas.

El copago suele ayudar a cubrir los costes de una serie de visitas al consultorio. Sin embargo, los servicios médicos que requieren copagos varían según los planes de seguro. Los servicios que suelen requerir un copago son

  • Visitas a médicos de atención primaria y especialistas
  • Terapias físicas, ocupacionales y del habla
  • Medicamentos con receta
  • Servicios de salud mental
  • Atención de urgencia
  • Visitas a la sala de urgencias

El porcentaje de coseguro varía en función de la póliza de seguro médico que elija. Una vez alcanzada la franquicia, los coaseguros más habituales son 80/20, 90/10 o 70/30. Supongamos que has alcanzado la franquicia de 2.500 dólares. Significa que has gastado esa cantidad para cubrir los gastos médicos en un año, y ahora los gastos estarán sujetos al coaseguro.

Ahora entra en escena el coseguro, y pagarás un porcentaje fijo, y tu plan cubre el resto de los gastos elegibles hasta el máximo de la póliza. Pero las cosas pueden parecer complicadas. Por ejemplo, una tasa de coseguro dentro de la red del 10% a menudo salta al 30% o 40% para un médico o receta fuera de la red. Algunos planes pueden incluso no ofrecer ninguna cobertura fuera de la red.

¿Cómo calcular el coseguro?

Con un copago, saber cuánto hay que pagar por un servicio o tratamiento es fácil. Si el coseguro es un porcentaje del servicio, puede ser más difícil predecir tus gastos de bolsillo. Para decidir el pago, debes averiguar primero el porcentaje de coseguro del plan para un servicio. El plan suele tener un máximo global de gastos de bolsillo que debes conocer al seleccionar y solicitar el plan.

Algunos planes ofrecen la misma tarifa para todos los servicios, pero otros pueden tener diferentes tarifas de coseguro para muchos servicios. Por ejemplo, pueden pedirte que pagues el 20% por una visita a tu médico de cabecera, el 30% por un especialista, el 40% por una visita a urgencias y el 15% por los medicamentos. Normalmente, los planes de seguro de visitas tienen el mismo porcentaje de coseguro para todos los servicios, pero pueden tener porcentajes diferentes para los proveedores dentro o fuera de la red.

A continuación, al calcular su coseguro, debes decidir si las tasas de coseguro varían en función de si visitas a un proveedor dentro o fuera de la red preferente. Los planes pueden permitirte acudir a un proveedor fuera de la red, pero pueden cobrarte tarifas de coseguro más altas.

¿Cómo encontrar el plan adecuado?

Si te enfermas a menudo, lo que supone mayores costes médicos cada año, puede que quieras considerar un plan con una prima mensual más alta. Tendrás una franquicia y un coseguro más bajos. Si rara vez acudes al médico o no eres propenso a enfermar, te conviene considerar un plan con una prima mensual baja Puede tener una franquicia y un coseguro elevados. El deducible es algo que puedes elegir al seleccionar un plan de seguro de visita, sin embargo, el co-seguro se establece para el plan y no se puede cambiar.

Al elegir un plan, el coseguro y la franquicia son algunos de los muchos factores en los que debe pensar. Además, sería útil considerar si tus médicos forman parte de la red del plan y si los servicios médicos específicos que necesitas están cubiertos.

Al principio puede resultar confuso antes de seleccionar un plan. Por eso, si te pones en contacto con nosotros puedes evitar comprar un plan que no sirva para tus necesidades. Trabajamos las 24 horas del día y nos aseguramos de responder a todas tus preguntas con paciencia.


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