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Todo lo que debes saber sobre el Coseguro y su funcionamiento

Everything you need to know about Coinsurance and how it works

El sector de los seguros tiene muchos términos y jerga con los que el común de la gente no está familiarizada. A continuación una guía completa que te ayudará a entender mejor el coseguro. A continuación una guía completa que te ayudará a entender mejor el coseguro.

¿Qué es el coseguro?

El coseguro consiste en compartir el coste de los servicios médicos entre la compañía de seguros y el asegurado. Es el porcentaje del gasto médico que el tomador del seguro debe abonar después de pagar la franquicia. El asegurado empieza a pagar el coseguro sólo después de haber abonado la franquicia anual. Esto significa que es responsable de pagar los gastos médicos hasta alcanzar la franquicia. A partir de ese momento, pueden pagar el coseguro, que es un porcentaje de sus gastos médicos. El plan de seguro elegido cubrirá los gastos elegibles restantes hasta el máximo de la póliza o según se indique en la póliza. El tomador del seguro está obligado a pagar el coseguro sólo hasta un límite específico llamado máximo de desembolso directo, después del cual la compañía de seguros cubre el 100% de los gastos médicos hasta el máximo de la póliza.

A continuación un ejemplo que te ayudará a entender mejor el coseguro:

Por ejemplo, has elegido un plan de seguro con un coseguro del 30%, una franquicia de $1.000 y un desembolso máximo de $4.000, y has incurrido en un gasto médico de $12.000.

Primero pagarías la franquicia de $1.000, un coseguro de $2.700 (es decir, el 30% de $9.000; el gasto restante después de pagar la franquicia). Tu gasto total de bolsillo es de $3.700: la franquicia de $1.000 más el coseguro de $2.700. La aseguradora pagará $6.300 (es decir, el 70% del gasto restante después de pagar la franquicia.

Si tu gasto de bolsillo alcanza los $4.000, la aseguradora pagará todos los servicios cubiertos hasta el máximo de la póliza durante el resto del año.

¿Cómo funciona el coseguro?

El coseguro es un porcentaje fijo que pagas por el coste total de una factura médica después de haber abonado la franquicia del año. La compañía de seguros también paga un porcentaje de tu factura médica, que suele ser superior al pago que realiza el asegurado. Este porcentaje varía de una póliza a otra, pero los porcentajes más comunes que encontrarás son 90/10, 80/20 y 70/30.

Según el porcentaje compartido, pagas una cantidad fija y tu plan cubre el resto de los gastos hasta el máximo de la póliza. Sin embargo, el porcentaje de coseguro puede ser diferente para los proveedores dentro y fuera de la red. El coseguro fuera de la red suele ser más alto que el coseguro dentro de la red. Los proveedores dentro de la red son proveedores médicos con los que tu plan de seguro ha negociado tarifas especiales, lo que se traduce en un importe de coseguro más bajo. Los demás proveedores médicos son proveedores fuera de la red y suelen ser más caros, por lo que el importe del coseguro es mayor. A veces, el porcentaje de coseguro también varía para los proveedores dentro y fuera de la red. Supongamos que paga un coseguro del 30% por los gastos médicos dentro de la red; puede que te cobren un coseguro del 50% por los gastos médicos fuera de la red. Algunos planes ni siquiera cubren los gastos médicos fuera de la red.

Copago frente a coseguro

Un copago es una cuota fija que el asegurado paga a un médico, clínica u hospital por utilizar sus servicios. Generalmente, el importe lo determina el plan de seguro elegido y se abona con independencia de que se alcance la franquicia. Por otro lado, el coseguro es un porcentaje fijo que pagas sobre el coste total de la factura médica después de haber abonado la franquicia. Tu plan paga un porcentaje mayor de la factura médica.

Los servicios que suelen requerir un copago son las visitas a médicos de atención primaria y especialistas, las terapias física, ocupacional y del habla, los medicamentos con receta, los servicios de salud mental, la atención urgente, las visitas a urgencias, etc. Dependiendo del plan, el coseguro puede aplicarse a las visitas al médico, la atención urgente, los procedimientos, las hospitalizaciones, los medicamentos, etc.

¿Cuáles son las ventajas del coseguro?

El coseguro es esencial en los seguros médicos debido a las principales ventajas que se enumeran a continuación:

  • El coseguro ayuda a controlar los costes. Compartir el coste de los servicios médicos entre la compañía de seguros y el asegurado ayuda a mantener bajas las primas.
  • Las personas tienden a ser más cuidadosas con su salud y a prestar más atención a los servicios médicos que reciben, ya que son directamente responsables de una parte de su factura médica.
  • Una vez alcanzado el máximo de desembolso directo, la compañía de seguros asumirá el 100% del coste de los servicios sanitarios hasta el máximo de la póliza.

¿Cuáles son las desventajas del coaseguro?

Aunque el coseguro te ofrece primas más bajas, hay que tener en cuenta algunos inconvenientes del coseguro:

  • El desembolso máximo podría aumentar los costes totales del asegurado. Si eliges un plan de seguro médico con coseguro elevado, pagará más de su bolsillo por los servicios sanitarios cubiertos.
  • Predecir y presupuestar los gastos sanitarios durante el año se convierte en un reto mayor al estar obligado a pagar una parte del coste sanitario.

Preguntas Frecuentes:

El coseguro se paga una vez alcanzada la franquicia anual. 

No, ambos son diferentes. El copago es una cuota fija que usted paga al médico o al especialista después de recibir sus servicios. El coseguro es un porcentaje fijo del coste sanitario que usted paga por las facturas médicas después de abonar la franquicia anual. 

Para calcular tu coseguro, debes conocer tus tarifas de coseguro, que varían de un plan a otro. El coseguro de los servicios prestados por proveedores dentro de la red puede variar del de los proveedores fuera de la red. 

El coseguro del 30% significa que pagarás el 30% de los gastos médicos admisibles sobre el total de las facturas médicas después de haber abonado tu franquicia anual. El 70% restante lo cubrirá tu compañía de seguros. 

El desembolso máximo es la cantidad máxima de dinero que debe pagar durante un periodo de cobertura de 12 meses. Si tu desembolso máximo anual es de 5.000 $ y lo ha alcanzado, tu plan cubrirá el 100% de los gastos sanitarios cubiertos hasta el máximo de la póliza elegido durante tu periodo de cobertura. 


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